Spruw

Publicatie	Nr. 22 - 10 juni 2011
Jaargang	2011
Rubriek	Uit de praktijk
Auteur	Marianne Nijhuis
Pagina's	26-27

Meer onderzoek nodig

Spruw komt veel voor bij borstvoedende jonge moeders en hun baby’s. Maar de kennis over prevalentie, preventie, behandeling en symptomatologie vertoont gaten. Meer onderzoek is daarom dringend gewenst.

Spruw is een bekende kwaal in de wereld van moeders, jonge kinderen en behandelaars. De behandeling zou daarom op zijn minst goed onderzocht en goed onderbouwd moeten worden. Een zoektocht op PubMed levert een aantal relevante artikelen op, waarvan de meest recente vooral zijn gebaseerd op immuungecompromitteerde kinderen. Een zoektocht in eigen land naar orale candidiasis of spruw bij bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) levert weinig op, behalve de voor de hand liggende tekst dat een candidiasis behandeld dient te worden met locale antimycotica en dat een goede hygiëne belangrijk is.1 In het farmacotherapeutisch kompas (FTK) staat de informatie die hoort bij deze antimycotica.2
Een Cochrane review naar de behandeling en preventie van schimmels bij HIV-geïnfecteerde patiënten laat zien dat er over kinderen slechts één artikel is, zodat geen conclusie ten aanzien van de juiste behandeling getrokken kan worden.3

Welke behandeling?
Dat onze kennis van deze vaak voorkomende aandoening hiaten vertoont, laat de volgende casus zien.
Bij een moeder en haar zoontje van twee maanden werd op het consultatiebureau spruw geconstateerd. De moeder maakte melding van pijn bij de borstvoeding, en de baby had karakteristieke vlekjes in de mond. De moeder krijgt een verwijzing naar de huisarts voor behandeling.
Volgens het farmacotherapeutisch kompas dienen kinderen jonger dan vier maanden behandeld te worden met nystatine 4 dd 1 ml en de tepels van de moeder met miconazol crème 2dd.2 Een artikel in de Clinical Obstetrics and Gynaecology uit 2004 bevat het advies om in de eerste lijn locaal te behandelen door na elke voeding de tepel met nystatine, miconazol of ketoconazol in te masseren.4 De website van borstvoeding. com, die veel borstvoedinggevende moeders en lactatiekundigen raadplegen, volgt het advies uit bovenstaand artikel. Dit lijkt ook logisch, omdat melk een heerlijke voeding is, niet alleen voor de baby, maar ook voor de schimmel. Een baby krijgt meestal minimaal vijf voedingen per dag. De dosering zal hierop moeten worden aangepast, maar hierover is geen consensus te vinden. Een artikel uit 2002 uit Pediatric Infectious Diseases toont aan dat de behandeling met Fluconazol veel effectiever is dan Nystatine bij kinderen. Dit advies is in Nederland niet overgenomen, zoals blijkt uit de teksten uit het FTK.5

Nadat de moeder de baby een week behandeld had met nystatine en zichzelf met miconazolcrème, waren de vlekken in het mondje van de baby weg. Maar de moeder kreeg eigenlijk alleen maar meer pijn in haar tepels. Ook dronk de baby nog heel onrustig. De huisarts concludeerde dat moeder gevoelige borsten had.

Een punt van aandacht is ook de behandelduur. In de bovenstaande casus gaf de apotheker de moeder informatie mee waarin stond dat tenminste twee weken behandeld dient te worden. Een recept van de huisarts is echter altijd voor één flesje nystatine, oftewel een dag of zes. Zou dit hiaat mede verklaren waarom ik in de praktijk als consultatiebureauarts relatief vaak een therapieresistente spruw tegenkom, zoals ook de moeder in dit voorbeeld?

Er zijn nóg twee hiaten in kennis in onze dagelijkse praktijk. De eerste is de symptomatologie van de spruw. Veel huisartsen kennen alleen het klassieke beeld van een (jeukende) wittige aanslag bij zowel zuigeling als moeder. Zien ze niets, dan trekken ze nog wel eens de conclusie dat er dus niets aan de hand is. Terwijl er wel degelijk een schimmelinfectie kan zijn, dieper in de huid of borst.4 Een artikel uit 2001 in Clinical Peadiatrics beschrijft dit probleem en de door de spruw ontstane voedingsproblemen en pijn bij de moeder.6

Ook is er de vraag wat te doen bij zo’n therapieresistente stam. Indien het kind ouder is dan vier maanden mag ook miconazol gel worden voorgeschreven2, maar vanwege de dikte van de gel en het mogelijke verslikgevaar mag dit niet eerder. Verder zijn er geen aanbevelingen. De moeder kan zichzelf nog behandelen met clotrimazol.

Gentiaanviolet
Op borstvoeding.com is er ook nog een middel te vinden uit ‘de oude doos’: gentiaanviolet. Dit is een paarse kleurstof met een fungicide werking, die diep doordringt in de huid. Deze dient éénmaal daags te worden aangebracht op de tepels en in het mondje van de baby. De behandeling dient drie tot zeven dagen te duren. Het farmacotherapeutisch kompas maakt wel melding van gentiaanviolet, maar adviseert twee maal per dag aanbrengen en in het mondje niet langer dan vier dagen. Een recent artikel is verschenen over gentiaanviolet, waarbij vooral gekeken is naar pyodermata. Hierbij wordt geconcludeerd dat gentiaanviolet een krachtig en uniek antiseptisch effect heeft.7 In de hier beschreven casus heeft de moeder gentiaanviolet besteld op internet na consultatie van een van de vrijwilligersorganisaties voor borstvoeding. Na behandeling van haarzelf en haar zoontje waren zij na drie dagen blijvend van de klachten af.

Werken aan meer duidelijkheid
Mijns inziens is het van belang dat er een onderzoek komt naar de prevalentie van spruw en naar de preventie hiervan, de exacte symptomatologie en de optimale behandeling van de gezonde zuigeling en zijn of haar moeder. Door meer onderzoek hiernaar en het verschijnen van de JGZ-richtlijn huidafwijkingen bij kinderen hoop ik op meer duidelijkheid voor de (eerstelijns) behandelaars, zodat we bij de behandeling van spruw niet meer afhankelijk zijn van minder betrouwbare bronnen.

1. http://nhg.artsennet.nl/ kenniscentrum/k_voorlichting/NHGZiektebeschrijvingen/ NHGZiektebeschrijving/ Spruw.htm
2. http://www.fk.cvz.nl
3. Pienaar ED, Young T, Holmes H. Interventions for the prevention and management of oropharyngeal candidiasis associated with HIV infection in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003940. Review. PMID: 21069679. [PubMed - indexed for MEDLINE]
4. Wiener S. wieners@obgyn.ucsf.edu Diagnosis and management of Candida of the nipple and breast. J Midwifery Womens Health. 2006 Mar-Apr;51(2):125-8.
5. Goins RA, Ascher D, Waecker N, Arnold J, Moorefield E. Comparison of fluconazole and nystatin oral suspensions for treatment of oral candidiasis in infants. Pediatr Infect Dis J. 2002 Dec;21(12):1165-7.
6. Brent NB. Thrush in the breastfeeding dyad: results of a survey on diagnosis and treatment. Clin Pediatr (Phila). 2001 Sep;40(9):503-6.
7. Berrios RL, Arbiser JL Effectiveness of gentian violet and similar products commonly used to treat pyodermas. Dermatol Clin. 2011 Jan;29(1):69-73.